Resumo

A criocirurgia tem tomado lugar de destaque no arsenal terapêutica do dermatologista, especialidade que mais vantagens obteve, acreditamos, com o uso do frio, por ser simples e eficiente no tratamento de diversos tumores benignos e malignos de pele. Pode ser usada em pequenas, médias e grandes lesões, quer como tratamento de escolha ou mesmo na paliação de tumores inoperáveis. Conhecimentos básicos em criobiologia e criocirurgia, seleção de pacientes e conhecimentos sobre o pós-operatório imediato e tardio são de capital importância para o sucesso no uso deste método.

Denominamos criocirurgia a destruição de tecidos com o uso da baixa temperatura com objetivos terapêuticos. O termo crioterapia significa o tratamento de patologias com o uso do frio, sem obrigatoriamente provocar destruição tissular. A criocirurgia foi usada pela primeira vez no século passado por James Arnodt, que exibiu seu aparato de criocirurgia em 1851.

A criocirurgia tem despertado interesse crescente após o desenvolvimento de novos aparelhos, melhor conhecimento de sua técnica e melhor definição de suas indicações. Tomou lugar de destaque no arsenal terapêutica do dermatologista - especialidade que mais vantagens obteve, acreditamos, com o uso do frio, por ser simples e eficiente no tratamento de diversos tumores benignos e malignos de pele. Pode ser usada em pequenas, médias e grandes lesões, quer como tratamento de escolha ou mesmo na paliação de tumores inoperáveis. Conhecimentos básicos em criobiologia e criocirurgia, seleção de pacientes e conhecimentos sobre o pós-operatório imediato e tardio são de capital importância para o sucesso no uso deste método.

Mecanismos da lesão tissular provocada pelo frio

Desequilíbrio osmótico

No processo de congelamento de um tecido há inicialmente formação de gelo no compartimento extracelular, provocando modificação no equilíbrio osmótico intracelular / extracelular. Isto provocará transtornos importantes na biologia celular, que, associado a outras modificações locais, poderão provocar a morte celular.

Cristais intracelulares

Com a diminuição da temperatura avançando dentro da célula haverá formação de microcristais de gelo. No processo de descongelamento do tecido os microcristais, por possuírem grande quantidade de energia livre, sofrem recristalização, com a formação de macrocristais, que provocam o rompimento da parede celular de dentro para fora. Para que este fenômeno aconteça é necessário que o processo de descongelamento seja lento.

Outros fatores importantes e parcialmente conclusivos colaboram com os conceitos acima explanados, como a mudança na circulação sangüínea decorrente do processo congelamento / descongelamento e o possível rompimento da membrana fosfolipídica da parede celular.

Técnicas básicas de aplicação

A criocirurgia como técnica recente evolui rapidamente, desenvolve várias técnicas e modifica outras, obtendo resultados finais superiores.

A lesão celular se obtém na faixa de temperatura de 0oC a -60oC, sendo que a esta última temperatura o tecido estará completamente congelado. A repetição do ciclo congelamento / descongelamento aumenta a lesão tissular.

Estilete com ponta de algodão (Deepstik)

São estiletes que ficam com a ponta de algodão mergulhada em um recipiente contendo nitrogênio líquido (NL). São retirados e imediatamente aplicados sobre a lesão a ser tratada, através de aplicações sucessivas. Usados apenas em lesões superficiais. Não são indicados para tratamento de lesões malignas.

Técnica de atomização "spray"

Aplicação direta do nitrogênio líquido (NL) sobre a lesão, através de instrumento próprio, cujo orifício permite a saída do NL na forma de jato contínuo. Contudo sua aplicação deve ser comandada de forma intermitente até o congelamento de toda a lesão a ser tratada. O tempo de congelamento deverá variar de acordo com o tipo de cada lesão, localização, tamanho, conteúdo de água na célula, etc. No caso de tumores malignos, um halo de congelamento deverá formar ao redor da borda da lesão de pelo menos 0,5cm. A técnica da atomização é particularmente indicada:

	Para superfícies irregulares (nariz, pavilhão auricular).
	Para superfícies amplas.

Técnica da atomização com cone

O uso do cone de neooreno ou de plástico tem como objetivo concentrar o jato de NL sobre a lesão a ser tratada, visando aprofundar a frente de congelamento. O diâmetro do cone deve ser o mais aproximado possível da área a ser tratada. O jato, de NL deve ser aplicado até o aparecimento do anel de gelo ao redor do cone.

Técnica do contato sólido

É um sistema fechado, acoplado ao instrumento de aplicação, onde o NL não entra em contato com o tecido à ser tratado. Tem a vantagem de podermos comprimir o mesmo sobre a lesão, levando-a a uma isquemia transitória que facilita o avanço da frente de congelamento. É particularmente indicada em:

	Superfícies onde o contato com o sistema fechado é o mais uniforme possível ou mesmo em superfícies preparadas para esse fim (curetagem prévia).
	Lesões vasculares.

Monítoramento do congelamento

Para termos o controle eficaz do congelamento da lesão, qualquer que seja a técnica usada, necessitamos do monitoramento do processo, especialmente quando estamos tratando lesão maligna.

Método das agulhas termorreguladoras

São agulhas hidróidrias que possuem na ponta um sensor de temperatura. É um método seguro e eficaz para avaliar a profundidade e a lateralidade da frente de congelamento - especialmente para medir a temperatura atingida. Para tumores malignos uma temperatura de -25ºC a -60ºC é desejável.

Introduz-se lateralmente e próxima à borda inferior da lesão a ser tratada. Uma escala graduada de temperatura, ligada a esse sensor, nos dá a temperatura atingida. Várias agulhas podem ser colocadas ao redor de lesões de grande diâmetro, no sentido de melhor se avaliar a temperatura em toda área tumoral.

Método da resistência / limpedância elétrica

Mede a resistência que a massa de tecido congelado oferece para a passagem de um fluxo elétrico de baixa voltagem, mediante o uso de eletrodo simples. Com um eletrodo na borda interna do tumor e outro fora do mesmo, a corrente elétrica cessa quando a temperatura atinge ao redor de -40oC. É um método moderno e fiel.

Método do tempo de descongelamento do halo (TDH)

É um método simples, prático e eficaz para se usar rotineiramente no tratamento de tumores malignos:

	Marcar as margens da lesão. Curetagem e hemostasia, se necessário.
	Congelar a lesão permitindo a formação de halo de aproximadamente 0,5cm ao redor da lesão.
	Medir o tempo de descongelamento deste halo até atingir a borda da lesão. Esse tempo deverá ser no mínimo de 60 segundos (tumores malignos).
	Repetir o cicio congelamento / descongelamento.
	Utilizar um terceiro cicio congelamento / descongelamento ou mais, se nenhum dos TDHs atingiu os 60 segundos.

"É importante salientar a importância dessas técnicas de monitoramento no processo da criolesão, porque sem elas seria o mesmo que navegar no oceano sem bússola e sextante." (Zacharian)

Indicações e seleção dos pacientes

A diferença de estrutura dos diferentes tecidos nas várias regiões anatômicas, base cartilaginosa ou óssea, vascularização, superfície ceratinizada ou não trazem para a criocirurgia um trunfo, isto é: o tecido conjuntivo (osso, cartilagem, fibrobiastos) é bem mais resistente ao frio do que outras estruturas a ele sobrepostas, como derme e epiderme, possibilitando a destruição de estruturas tumorais nelas localizadas sem destruição do tecido-base, propiciando uma cicatrização cosmeticamente favorável.

Lesões localizadas no nariz, pavilhão auricular e região esternal são particularmente indicadas para o tratamento com criocirurgia. Tumores com bordas bem delimitadas são mais indicados para a criocirurgia do que os que possuem bordas mal definidas. Carcinoma basocelular metatípico e esclerodermiforme e o espinoceiular merecem congelamento sólido nas margens e em profundidade. Tumores recidivados merecem avaliação criteriosa antes da definição ou não pelo uso da criocirurgia.

Essa técnica é particularmente útil em pacientes idosos ou com múltiplas lesões, que possuem marcapasso ou usam anticoagulantes, indivíduos ansiosos e com pânico de cirurgia. Lesões maiores podem ser tratadas seguimentarmente, evitando internações e cirurgias mais amplas.

Pacientes crônicos, de idade avançada, toleram muito bem o processo criocirúrgico. O fato de a dor nesse procedimento ser reduzida, bem como a possibilidade da criocirurgia ser realizada no próprio leito do paciente, ou mesmo em cadeira de rodas, evitando incisões e suturas, torna a criocirurgia particularmente útil nestes casos.

Lesões benignas e pré-malignas não necessitam congelamento prolongado ou com temperaturas muito baixas. Nestes casos devemos dar atenção maior ao efeito cosmético, facilidade de tratamento e custo.

A seguir, algumas patologias cutâneas que podem ser tratadas com criocirurgia, seu tempo de congelamento e respectivos resultados esperados:
 

Reações adversas ao processo criocirúrgico

Reações imediatas

A dor é particularmente pequena, somente em algumas regiões anatômicas poderá tornar-se incômoda. Na região frontal uma dor tipo enxaqueca pode ser esperada. A sensação de "queimação" moderada durante a criocirurgia é bem suportada.

Edema e exsudação nas primeiras 24/48 horas são normais e esperados, sendo desnecessário o uso de corticóides. Raramente ocorre hemorragia.

Insuflação de gás (nitrogênio) nos tecidos subcutâneos pode ocorrer quando se usa o método da atomização aberta, formando bolhas de pele flácida, que com o tempo tomam resolução favorável.

Reações tardias

Sangramento e infecção são raros. A infecção pode ocorrer eventualmente em lesão de cicatrização lenta e com formação de crostas. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa pode ocorrer na segunda ou terceira semana após a criocirurgia. Via de regra não requerem tratamento. Pigmentação nas margens da cicatriz cirúrgica é comum, especialmente em pessoas de pele melânica, regredindo com o tempo.

O tecido nervoso é sensível ao frio, mas a bainha de proteção é resistente. Anestesia e parestesia, quando ocorrem, são transitórias. Cuidado especial devemos ter com os nervos que têm um trajeto superficial (ex.: face lateral dos dedos, face lateral da língua e fossa cubital dos cotovelos). Hipocromia residual e atrofia podem ser esperadas em áreas de lesão bruscamente destruída. A atrofia pode ser decorrente de hipercongelamento. Cicatrizes podem ocorrer em processos prolongados de cicatrização ou quando houver infecções.

Cryosurgery have become a very important terapeutics skill because this speciality was one of the technics that most advantages brought in scene. lt can be as the treatment of choíce, as an altemative method, or as an adjunct to other methods for diverse benign and malignant cutaneous lesions. Basic knowledges on cryobiology, cryosurgery, correct selection of patients and follow-up after cryosurgery, are essential for the success of this method.

Referências

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